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面对新发传染病, 要从疾病预防迈向防疫准备

2020-04-18 03:54 来源:  新葡京导航登入
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4月10日,乌克兰基辅,人们带着口罩等公交车时,时刻保持“社交距离”。新华社供图
4月15日,雷神山医院正式关闭,医务人员在对医院病区进行消杀。新华社供图
景军:清华大学社会学系教授,博士生导师。1994年在哈佛大学人类学系获博士学位;1994年~2000年任教于纽约市立大学城市学院,获终身教职;2001年在清华大学社会学系任教;2005年聘为教育部“长江学者特聘教授”;2015年聘为国务院“政府特殊津贴专家”。研究领域先后包括历史记忆、水库移民、生态抗争运动、儿童饮食养育、自杀及艾滋病;目前研究焦点为涉及公共健康领域的?
 
  自有人类社会以来,我们就一直在和传染病的抗争中前行。随着医疗技术的发展和医疗资源的日趋丰富,人类对传统传染病的认识日益加深。但当面对新冠肺炎、SARS、埃博拉等新发传染病的流行时,人们仍然感到一筹莫展。那么,新发传染病的流行与传统传染病的区别在哪里?它给人类带来最大的挑战是什么?当新发传染病从多源头来袭,是否有多源头的预警途径,为预防和战胜它提供社会化的支持?几天前,著名人类学家、清华大学社会学系景军教授从历史和社会学维度对此进行了主题讲授。——编者
 
  1“心中有数”的背后要有强大的社会动员力量,同时也要有强大的医疗资源作为支持
 
  虽然有一些传统传染病现在仍然对我们构成很大威胁,但我们心中多少有数。可是,在面对新发传染病时则不然。
 
  什么叫新发传染病?我们比较熟悉的有现在的COVID-19即新冠病毒,有17年前的SARS,以及埃博拉病毒、寨卡病毒、中东呼吸道综合征病毒等等。这些在过去20年间由病毒引发的重大疫情都是被世界卫生组织列为“emerging epidemic”——现今仍在不断出现的所谓新发传染病。这里称其为“新”,是要与我们以往传统的传染病进行一下对比。
 
  如果要以疾病作为历史的横轴,那么我认为可以将其划分为3个时代。2000多年以来,中国长期处于农业文明之中。到1949年这个时间节点,我们国家的人均预期寿命只有35岁。它背后的原因,与我们长期处于传染病的阴影笼罩之下不无关系。在这个漫长的时期中,天花、伤寒、白喉、猩红热、麻疹、百日咳、肺结核等等,都会时常侵扰人体的健康,我们可以将之称为“传染病时代”。
 
  而在我的青少年时期,上世纪五六十年代,这些疾病开始有了疫苗,有了特效药,慢慢地,大家了解了它们的传播渠道,虽然对它们也十分惧怕,但在一定程度上已经掌握了对付它们的办法。上世纪70年代中期,我们国家跟在一些发达国家之后,进入了“慢性病”时代,癌症、心脑血管疾病、呼吸道疾病、内分泌疾病成为我们生活中最大的杀手。但与此同时,我们仍然没有完全摆脱传染病的阴影。
 
  而近些年,世界上很多国家开始进入“退化型疾病”时代。所谓“退化型疾病”,就是指在一个人的身体状况还比较健康的情况下,大脑已经开始萎缩了,典型的例子就是阿尔茨海默症和帕金森综合征。
 
  在传统“传染病时代”,鼠疫和霍乱属于烈性传染病,麻风病则是慢性传染病,相比肺结核、血吸虫、疟疾、天花,人们对麻风病的恐惧介于鼠疫和霍乱之间。麻风病导致人们面部、四肢受到严重损伤,虽然它的传染性很低,却在全社会受到了非常严重的歧视。
 
  1910年,我国东北暴发大规模鼠疫,短时间内死亡人数达6万多,这也成了当时压倒满清王朝的最后一根稻草。当时,沙皇俄国和日本军国主义趁着这次大疫威胁清政府,如果不能尽快平息疫情,他们就要出兵接管东北。而这时,伍连德大夫及时挺身而出,提出一系列现代方法,在最短时间内组织和扑灭了这次鼠疫。这一时期召开的“万国鼠疫研究会”,具有划时代的意义。需要注意的是,我们通常认为,在传染病流行时,被感染的老百姓理所应当是死亡率最高的人群。但实际上,在这次鼠疫中,救护人员150人,死亡69人;参与尸体处理的司炉工20人,死亡5人;家庭访视人员、埋葬工人等550人,死亡102人……这些一线工作者由于与传染病及病亡者的高频次接触,同样造成了很多的感染。
 
  这次大疫也使我们中国逐渐形成了几种防疫模式。其中一种是“上海模式”。当时的中国与很多国家签订了一系列不平等条约,这些外国人怕鼠疫通过海关传到本国,就先掌控住了我们的海关,在那里实行检疫制度;然后再到租界,形成了各自的包围圈,在地区与地区之间设下隔离带。
 
  另一个是“北平模式”,这是当时北京当地和北京协和医院一起研究的措施。那时,北京有卫生警察,疫情期间,每次有人死亡,都须警察署开出一个条,证明死因,才能从北京的朝阳门或阜成门拉出去在外面掩埋。这样,尸体就不至于扩大疫情。所以,当时警察是直接参与了北平的疫情防控的。
 
  更重要的是,当时在北平还有一些报纸,将传染病的相关知识做成专栏,向老百姓科普,然后通过警察和医院共同建立起全市疾病的登册系统。
 
  农村有一个伟大的模式,叫“定县模式”。上世纪二三十年代,晏阳初先生在做乡村建设运动的时候,有400多个大学教授到定县做了几种社会改良。第一种是农业技术改良,第二种是平民教育运动,第三个是卫生制度的建设,第四个是文化建设。其中,卫生制度建设在当时国际上首创了“三级医学卫生保健网”模式,即村设保健院,乡社卫生站,区(县)设卫生中心,把预防和公共卫生提上日程。
 
  实际上,1949年新中国成立后,我们在全国实现的村、乡、县三级初级保健制度,就是以定县制度作为基础的。而后来出现的赤脚医生,在1926年~1936年这10年间,也有类似的原型“村卫生员”出现。每一个村都有这么几个农民,一旦遇到灾疫,他们能够负责清洗水井,负责防疫。
 
  新中国成立之后,爱国卫生运动是最有力的预防传染病措施,消灭蚊蝇和清理污水等一系列行动迅速改善了人居环境。在仍然缺医少药的情况下,中国人均预期寿命从1949年的35岁提高到了1957年的57岁,这是很了不起的成就。可见当时以预防为主的卫生医疗模式很有效。但后来,我们的医疗很大程度上把“预防为主”改成了“治病为主”。
 
  历史告诉我们,这样的医学倾向是不对的。预防的重要性对传染病是如此,对慢性病也同样适用,都要从生活环境的改善和生活方式的改变做起。
 
  面对传统传染病,我们从小就知道要打预防针。有一些传统传染病现在仍然对我们构成很大威胁,比如前不久出现的鼠疫,刚一有人员感染,大家就都很紧张。但是我们心中多少有数,很快就把它控制住了。“心中有数”是很了不起的事情,它的背后要有强大的社会动员力量,同时也要有强大的医疗资源作为支持,即疫苗、检测、治疗方法都很成熟。但,面对新发传染病时则不然。
 
  2新发传染病和传统传染病有何不同
 
  世界卫生组织列出的新发传染病包括SARS、埃博拉病毒、拉沙热病毒、尼帕病毒、寨卡病毒、中东呼吸综合征冠状病毒、裂谷热病毒等,新冠病毒肺炎也是一种新发传染病。这些病毒导致的新发传染病和传统传染病不同之处在于以下几点。
 
  首先,全球对新发传染病的研发能力不足,还不能生产新药和疫苗。
 
  其次,人类对传染病认识不足,病毒从哪里来,怎么破坏人类生命,仍然搞得不大清楚。
 
  需要特别说明的是,世界卫生组织表示,艾滋病已经不属于新发传染病了。首先,艾滋病有检测手段,而且抗体检测的过程很快,甚至在网上就可以买到抗体试剂自己来做。其次,我们要感谢华人医生何大一先生,是他发明了艾滋病鸡尾酒疗法,用这种疗法,一个人感染了艾滋病病毒后仍然可以像正常人一样活下去,只是比正常人多了一个常年服药的负担。因为艾滋病的治疗手段、相应药物、相关知识都已经到达了比较成熟的地步,所以它现在已经变成了传统传染病。
 
  第三,新发传染病还有一个社会特征,那就是全部最先在发展中国家发生。发展中国家卫生环境差,容易形成人畜共患。我们知道,人间很多疾病都来自我们身边的动物,牛身上就有39种病。在世卫组织列出的十种潜在性大规模新发传染病中,寨卡病毒来源于蚊子,埃博拉怀疑是源于猴子,中东呼吸综合征冠状病毒来源于单峰骆驼,还有一些是源于蚊虫、蝙蝠等。新冠肺炎的来源现在仍然不确定,但是科学家还是认为源于野生动物。这10种新发传染病里,目前除了埃博拉有备选疫苗以外,其他还没有疫苗。新冠肺炎疫苗研究在中国可能会率先突破。如果突破,那将是我国对世界的一大贡献。
 
  3“防疫准备”决定了你在遭遇突发事件时能否从容应对
 
  世界卫生组织根据全球重大疫情的影响程度对其制定了一个评分制度,将各类疫情分为单事件、双事件以及多事件。所谓单事件,就是发生了疫情,即使因此造成了人员减损和经济投入,但没有造成其他连锁的负面反应。双事件的发生,就意味着医疗系统开始失效,在巨大的疫情压力下,人们疲于应对,使得其他相关工作严重受阻,比如,老年人和慢性病人得不到照顾,没有医疗机构再有能力接收。最后,多事件的暴发就有可能是出现了大规模的经济萧条,甚至是战乱。
 
  这次的新冠肺炎疫情,武汉一个地方出现重大疫情,有无数地方支援,可见祖国之伟大。单独放在武汉来看,其实已经出现了“双事件”的危机。但在全国范围内,新冠病毒肺炎疫情基本还是一个“单事件”。而我们再来看意大利,这次之所以被压垮,主要还是因为欧盟国家对它的援助不够。
 
  但我们仍应该思考的是,今后应该怎样建立更好的机制应对类似事件。我们长期以来一直有一个口号叫做“疾病预防”,但事实上,我们应该从“疾病预防”的概念迈向“防疫准备”的概念,这两个概念是不一样的。
 
  所谓疾病预防就是三种手段。第一种是干预:吸烟的人不要吸烟,我们日常要常洗手。第二种是检测,看看你得没得病。第三种是治疗,治疗本身也是一种预防。比如艾滋病,你给这个人治疗了,他的病毒载量就下降了,到抗体检测都测不出来的时候,他传染给别人的几率就会大大降低。
 
  但现在看来,仅有这些是远远不够的,还要有“防疫准备和应对”。这里的“防疫准备”英文叫做preparant,强调的是你准备的充分程度,它直接决定了你在遭遇突发事件时能否从容应对,以及应对方法。
 
  这个防疫准备具体指的是什么呢?首先,要有一个非常完备的疾病监测系统。其次,要有事件核实系统,然后是隔离感染源、公共沟通、旅行警告等等。但其中最主要的预防手段是要有各种各样的储备,比如口罩、衣服、器材、药品等等。
 
  在日本,全国有60家医院是专设来应对地震的,这60家医院能够辐射到全国,一旦发生地震,所有的医疗物资在这些医院当中都是现成的。
 
  除了上述说的这些防疫准备方式,还有一个特别重要,就是要能够控制住社会的恐慌情绪,这是一个沟通能力的准备。但是,储备良好的沟通能力一定要基于对疫情的初判,而这种判断又是来之不易的。
 
  4仅仅依靠病历的监测手段不足以应对新发传染病,疾病监测可以走多源预警的道路
 
  仅仅依靠病历的监测手段不足以应对新发传染病,还可以依靠企业、研究机构、社会公众、院内感染报告等走多源预警的道路。
 
  我们知道,这次新冠肺炎的疫情是通过传染病病例报告发现的。这种病例报告是一个单源头的制度,即医院发现之后报告到区卫健局,区卫健局发现情况比较严重,报告到市级部门,再从市报到省、从省报到国家卫健委,之后报告到中央。这个系统的环节非常多,而且只是一条仅仅依靠病历的监测手段。因而,为保证人民健康安全,我们应该建立一种多源头的疾病预警系统。但既然是多源化,就需要全社会的参与,其社会构成可分成几类。
 
  第一种是企业参与。例如,加拿大蓝点公司于去年12月底发出了武汉新冠肺炎的疫情预警,这家公司平时是为一些大型企业提供疫情信息分析报告的。当大型传染病出现后,这些大企业会有几个忧虑,其一是股票价格问题,其二是在全球的工人和高管的安危问题,所以他们会自己购买疫情报告。
 
  为了对自己的客户负责,蓝点公司会用爬虫技术每天搜索65种语言文献,每天分析10万份报告,还结合其他信息,比如宠物疾病、牲畜疾病、人类流行病、航班信息等,做出综合的分析。他们集中分析的信源是政府公文和媒体报道,只要在其中获得敏感信息,就会请几名专家对此做出判断。这次,他们发现武汉市连续发了4个公文,都是说华南海鲜市场出现什么问题,但当时还没有发现人传人的现象。参与咨询的医生们表示,要把问题看得严重一些,需要提醒客户不要去武汉,发出旅游警告,然后将信息与公共卫生机构共享。总之,蓝点公司是一个为商业利益服务的疫情预警机构。
 
  第二种是研究机构参与。例如,清华大学张林琦老师团队和平安保险公司研发了一个疾病预测智能化系统,在该系统进行调试阶段时,新冠肺炎疫情暴发了。在我们国家,三甲医院里的门诊大夫太忙,几乎没有时间写病例报告。但门诊病例如果不能非常迅速地上报,有关重大疫情的预警就有可能延迟。在这种情况下,使用商业保险单,把个人隐私去掉,仅仅记录病例,有益于疾病防控。这个疾病预测系统一年多前曾在甘肃省做过试点。甘肃省这次疫情防控做得非常好,一定程度上得益于他们对健康大数据的重视。可见,一所研究型大学和企业的合作也可以做疫情监测。
 
  第三种是公共参与。例如,哈佛大学流感疫情追踪平台不怎么靠病例,而是靠志愿者自报疑似感冒。用疑似感冒监测形式,在时间上可以将预警时间提前,一般要比病历报告系统提前两周。哈佛大学设计了一个软件叫Flu Near You(你附近的流感),在美国各州征集几千志愿者,由这些人把自己周边的人是否疑似患上流感登记在软件上,根据疑似个人报告,分析出疑似流感时空分布图。更主要的是,Flu Near You技术还有一系列的后台辅助,包括与志愿者有关的抗药性、发热管理、药物副作用、诊疗满意度等的软件,它们能够把这所有信息整合在一起分析,由哈佛大学流感报告每周公布一次。比如说,芝加哥的分布图上这段时间突然了出现了很多疑似流感的红点,即有可能是流感聚集群,哈佛大学这个信息平台就可以和芝加哥市卫生局共享信息,提醒当地卫生局警惕。这个平台的意义在于召唤公众共同建立健康社会。
 
  第四种是报告院内感染。在医疗机构求医、就诊时反而被感染,此乃院内感染。监测院内感染的制度过去在发达国家其实做得也不好。比如,美国80%的医院是私立医院,他们不想向政府报告有多少院内感染,尤其是当医生被感染了,就更不愿意上报了。美国疾控中心认识到院内感染的严重性之后,促使美国30个州先后立法,每个医院都要向地方政府报告本院有多少人发生院内感染,因此医院都不敢再撒谎或瞒报。在这种情况下,院内感染基本控制住了,也为公共卫生学科开辟了一条新路,即医院临床流行病学,使医院成了疫情预警的第一线。在此次疫情中,湖北省医护人员被感染人数超过3000人,假如这么多医生和护士被感染,医疗系统一定出现了很大的问题。所以,我觉得要把流行病预警建立在医院第一线。不是某一个大夫需要发出预警的问题,而是几百个大夫经由临床流行病监测制度同时发出预警的制度化问题。
 
  第五种是小数据的魅力。英国帝国理工学院于1月17日为世界卫生组织提交了一份预警报告。他们在报告说,当时武汉一共有41例新冠肺炎确诊病历,中国境外3例,但利用境外每一个病人被查出病毒感染的概率(1/570)推算,武汉至少已有1700多人感染新冠肺炎。
 
  最后总结一下:疾病的起源在全球是多源的,疾病的传播同样是多源的,感染的人群也是多源的,疾病预测难道就应该走一条独木桥吗?显然不是。参照上述几个方式,今后疾病监测可以走多源预警的道路。多源预警将对政府决策的准确性和及时性非常有利。
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